1. Vous venez à l’hôpital pour une : 1ère consultation   Consultation de suivi  

2. Votre rendez-vous a été pris : *
Par téléphone  
Lors de votre dernière consultation  
Demande faite sur le site internet de l'hôpital  
Sur place à l'hôpital  
Autre  

2.1. Si Autre, précisez :

3. Que pensez-vous de la facilité pour joindre le service par téléphone ?
Très satisfait   Satisfait   Peu satisfait   Pas du tout satisfait   Non concerné  

4. Que pensez-vous du délai entre la demande (par internet) et la confirmation du rendez-vous ?
Très satisfait   Satisfait   Peu satisfait   Pas du tout satisfait   Non concerné  

5. Que pensez-vous de l’amabilité du personnel lors de la prise de rendez-vous ?
Très satisfait   Satisfait   Peu satisfait   Pas du tout satisfait   Non concerné  

6. Que pensez-vous du délai d’attente au bureau des rendez-vous de l’hôpital ?
Très satisfait   Satisfait   Peu satisfait   Pas du tout satisfait   Non concerné  

7. Le délai pour l’obtention de ce rendez-vous a été de : *
Moins de 15 jours   15 jours à 1 mois   1 à 3 mois   Plus de 3 mois  

8. Etait-ce un rendez-vous reporté ? * Oui   Non  

8.1. Si Oui, ce report a été demandé : Par vous-même   Par le service de consultation  

8.2. Indiquez le nombre de report :

9. Avez-vous bien été orienté(e) vers le service correspondant à votre demande ? *
Oui   Non  

10. Vous a-t-on informé dans des termes simples et compréhensibles ? *
Oui   Non  

11. Vous a-t-on bien informé sur les pièces ou justificatifs nécessaires à votre démarche ? *
Oui   Non  

12. Avez-vous été reçu(e) dans de bonnes conditions de confidentialité ? *
Oui   Non  

13. Combien de temps avez-vous attendu aux caisses : *
Moins de 15 min   Moins de 30 min   Moins d'1h   Plus d'1h  

14. Ce temps d’attente vous a-t-il paru correct ? *
Oui   Non  

15. Trouvez-vous l’espace d’accueil et d’attente satisfaisant ? *
Oui   Non  

16. Trouvez-vous l’information qui vous a été donnée par le médecin ?
Très satisfait   Satisfait   Peu satisfait   Pas du tout satisfait   Non concerné  

17. Trouvez-vous l’information qui vous a été donnée par l'infirmier(e) ?
Très satisfait   Satisfait   Peu satisfait   Pas du tout satisfait   Non concerné  

18. Trouvez-vous l’information qui vous a été donnée par la secrétaire ?
Très satisfait   Satisfait   Peu satisfait   Pas du tout satisfait   Non concerné  

19. Estimez-vous que la confidentialité a été respectée (porte du bureau de consultation fermée…) ? *
Oui   Non  

20. Votre intimité a-t-elle été respectée durant la consultation ? *
Oui   Non  

21. Vous a-t-on demandé si vous aviez mal ? *
Oui   Non  

21.1. Si Oui et que vous aviez mal, vous a-t-on proposé un traitement contre la douleur ?
Oui   Non   Non concerné  

22. De cette consultation, vous êtes globalement : *
Très satisfait   Satisfait   Peu satisfait   Pas du tout satisfait  

23. Si vous deviez à l’avenir consulter dans cette spécialité ou une autre, choisiriez-vous l’hôpital R. Ballanger ? *
Sans hésiter   Certainement   Probablement   Probablement pas   Certainement pas   Sans opinion